La gestión sanitaria en el marco de la salud planetaria

La salud planetaria (Planetary Health) es, sin duda, la base sobre la que deberíamos concebir la salud en el siglo XXI. Inicialmente, era común imaginar la salud desde la perspectiva del individuo y, por consiguiente, como la mera ausencia de enfermedad. Sin embargo, se dio un paso importantísimo con el que se avanzó hasta el concepto de “salud pública” incorporando la interrelación entre las personas, así como las exposiciones de estas a los contaminantes ambientales y a los riesgos laborales como característica propia de la organización y la regulación de la sociedad. El bienestar se convirtió en una empresa colectiva y tomó, pues, una dimensión social mucho mayor. La salud pública evolucionó al tener en cuenta que los factores socioeconómicos son determinantes centrales de los resultados de salud, y que la riqueza y la salud están conectadas; por consiguiente, la salud difiere entre los pueblos y nace así la salud global o Global Health. Con la incorporación al concepto de “salud” de diferentes entornos biológicos y ecosistemas se alcanza el modelo One Health, (una salud), que se define como “los esfuerzos de colaboración de múltiples disciplinas (personal médico, veterinario, investigador, etc.) que trabajan local, nacional y globalmente para lograr una salud óptima para las personas, los animales y nuestro medioambiente”.

La salud planetaria lleva esta deslocalización de la salud un paso más allá. Haciendo referencia a la Comisión Rockefeller-Lancet, la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático reconoce que “la salud humana y la salud de nuestro planeta están intrínsecamente vinculadas, y que nuestra civilización depende de la salud humana, los ecosistemas naturales con buena salud y la sabia administración de los recursos naturales”. La Planetary Health va más allá de interrumpir la propagación de patógenos de los animales a las personas y viceversa y más allá de la búsqueda de la equidad en la atención médica; reconoce la salud del planeta como un sistema en su conjunto, y otorga un papel preponderante a los aspectos culturales, políticos y económicos, como señala John Drake.

Así pues, el concepto de salud ha ido evolucionando hasta englobar cada vez más aspectos y llegar hasta hoy a una visión muy amplia, pero que, a buen seguro, en el futuro seguirá evolucionando; por esa razón no debemos concentrar nuestros esfuerzos en los conceptos siempre cambiantes, sino más bien en la práctica detallista de la acción encaminada a preservar la salud de las personas.

La dimensión planetaria de la salud y su carácter poliédrico no hace más que incidir en la importancia de abordarla desde una perspectiva holística, divergente, creativa y centrada en los pequeños detalles que conforman a las personas. Aspectos como la soledad no deseada, la salud emocional, el envejecimiento activo, la alimentación sostenible o la diversidad (entendida esta como integradora de diferentes realidades personales, culturales, socioeconómicas y de discapacidad). Son parámetros que, junto con la capacidad de participación social o empoderamiento colectivo, vienen a conformarse como elementos clave en la salud de las personas. De ahí que “desarrollar a las personas que vayan a cambiar el mundo” tiene una importancia capital en la perspectiva de la salud planetaria como elemento tractor y generador de la gestión sanitaria centrada en las personas.

La palabra “idiota” proviene del griego ιδιωτης (idiotes) y se refiere a aquel que no se ocupaba de los asuntos públicos, sino solo de sus intereses privados. Pues bien, la Planetary Health precisa de la erradicación de los idiotas de la sociedad. No es un camino rápido, no es un sendero superficial que se pueda recorrer en pocos meses. La vinculación de la humanidad con la propia humanidad es una tarea que aún requiere mucho trabajo, esfuerzo y dedicación. El bien común no brota espontáneamente a nuestro alrededor; que haya personas que se ocupan de los asuntos públicos, comunes, de nuestro propio entorno, no es resultado de una serendipia. Los pueblos deben generarlos, deben estructurar su formación para que en el ecosistema humano broten como las flores en los campos primaverales.

Los profesionales de la provisión sanitaria se encuentran a la vez en un entorno formativo totalmente obsoleto, con desarrollos curriculares anclados en el pasado y con una lentitud endémica en la adaptación a las nuevas realidades formativas; con un modelo laboral rígido y unas condiciones en sus empleos muy deterioradas que les impiden el desarrollo científico y personal. El contexto social es cada vez más demandante y les somete a una presión no solo asistencial, sino incluso moral en el propio desempeño de su labor. Todo ello hace que se sientan constantemente juzgados, cuestionados e incluso condenados por la sociedad en su conjunto, que desconoce, en general, las condiciones en las que están tratando de sustentar un entorno asistencial digno para la comunidad.

Estos profesionales altamente cualificados son determinantes (como siempre lo han sido) en la incorporación de los diferentes aspectos que engloban la salud planetaria. Son tantos los matices que se hace imprescindible e irrenunciable la multidisciplinariedad e incorporar nuevas profesiones (algunas de ellas aún por crear) para la prestación de servicios de salud. El reduccionismo de doctoras y doctores, enfermeras, auxiliares de las diferentes disciplinas, psicólogas y psicólogos, trabajadoras y trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, administrativas y administrativos sanitarios, etc. ha pasado a la historia. Hay muchísimas más profesiones, que, como he dicho, aún ni siquiera existen en algunos casos, que tienen un papel que jugar en la consecución de la salud desde la perspectiva de la salud planetaria.

Del mismo modo, los entornos asistenciales dejarán de constreñirse a hospitales, centros de salud y centros de especialidades. Serán entornos asistenciales, porque los edificios dejarían de tener un papel preponderante, si bien incorporarían todos los valores constitutivos de la Planetary Health. Entornos asistenciales porque la experiencia de paciente se ha de constituir en un megavalor de la prestación sanitaria y, por consiguiente, debemos integrar la dimensión afectiva, la multiculturalidad, las relaciones con los entornos ambientales y animales, etc., como parte importante de la salud de las personas. Entornos asistenciales, porque la incorporación en la Planetary Health de los condicionantes sociales, como grandes determinantes de salud que son, hacen que los profesionales de los sistemas sanitarios deban despojarse de todo aquello que los mantiene de espaldas a estas realidades.

El cada vez más acelerado cambio climático, los continuos destrozos inconmensurables de ecosistemas y el contexto mundial de permanente conflicto bélico y/o económico que sume a millones de personas en la precariedad alimentaria someten a una presión inflacionista sin precedentes en los últimos 40 años a la sociedad occidental, abocan a la exclusión social a importantes grupos sociales y la humanidad en su conjunto tiene perennes dificultades para subsistir. Estas circunstancias no hacen más que ahondar en la imperiosa necesidad de utilizar herramientas de gestión sanitaria enfocadas, sin ningún género de dudas, al origen de los problemas de salud, a la prevención y la erradicación o, en su defecto, a la minimización del problema en su origen, así como a la gestión predictiva. Mientras dediquemos nuestros esfuerzos e ingentes recursos a una intervención correctiva, no haremos otra cosa que llevar todo el sistema sanitario al colapso absoluto.

Debemos acercar cada vez más la asistencia sanitaria a las personas en su propio entorno; la tecnología lo facilita, y un análisis de costo eficiente, tanto desde el punto de vista meramente económico como emocional, lo ratifica. No podemos mejorar la experiencia de paciente de las personas con tan solo unos mínimos inputs en su proceso vital. La integración del cuidado en muchos más momentos nos facilitará la conectividad necesaria para establecer lazos firmes con las personas e incidir, así, en las experiencias que se tienen.

A lo largo de la vida son contadas las ocasiones en las que nos encontramos en entornos asistenciales sanitarios y aún menos en las que estamos en un hospital. Pensemos en cuántos días de una vida permanecemos en un hospital. Son muy pocos. Pues bien, desde el concepto de experiencia de paciente, si solamente contamos con esos pocos días para generar la “experiencia” positiva, lo cierto es que tendremos muy pocas oportunidades de mostrar a nuestros conciudadanos lo importante que es para nosotros el cuidado de su salud. Solamente, incorporando la intervención profesional en el cuidado de la salud a lo largo de toda nuestra vida podremos dar traslado de esta experiencia positiva de la actuación de los profesionales de la salud en nuestro proceso vital.

El carácter sistémico de nuestra sociedad nos aboca irremediablemente a una prestación sanitaria sistémica, pero totalmente integrada en los entornos sociales, cotidianos. Los hospitales son, indudablemente, necesarios; su intervención en procesos “correctivos” es incuestionable. Debemos repensar su capacidad de respuesta a las necesidades de los ciudadanos en el actual contexto económico, social e incluso cultural, así como en su adaptabilidad a las actuales realidades asistenciales (me niego a calificarlas de “nuevas realidades”, porque están presentes desde hace ya tiempo, aunque no queramos o podamos reconocerlas). Hoy en día, en el contexto del Sistema Nacional de Salud (SNS), nos resulta casi impensable llevar a uno de nuestros hijos a un médico de familia y no a un pediatra, o, lo que es lo mismo, tenemos totalmente normalizado que los pediatras atienden a los menores de 16 años. Pues bien, solamente tenemos que echar un vistazo a nuestros centros de salud y comprobar cuántos geriatras están atendiendo a la población mayor de 65 años. ¿Nos hemos encontrado de un día para otro con una pirámide poblacional invertida? Evidentemente, no; luego lo que se ha dado es una decisión concreta para no dotar al SNS de los médicos especializados en la atención a personas de edad avanzada.

Sin ningún género de dudas, la experiencia de paciente, el despliegue radical de la Planetary Health y la realidad asistencial centrada en las personas tendrán lugar fuera de los hospitales, en la capacidad del sistema por acercarse a una atención primaria y su visión holística de los ciudadanos. Pero no solo en esa primera línea asistencial, los profesionales de la salud deben ampliar sustancialmente su visión e incorporar la multidisciplinariedad, la business intelligence y todas las herramientas que estén a su alcance para hacer de la intervención en salud un engranaje sistémico orientado a resultados. Para medir estos resultados, que jamás deben quedarse solo en resolución de procesos o en un valor que se circunscriba exclusivamente a patología, debemos identificar los KPI (indicadores clave de la actividad) que, ciertamente, nos den información real de nuestra intervención. Ni que decir tiene que toda la información de las intervenciones en salud debería ser de acceso libre y muy fácil para toda la ciudadanía, ya que la Administración pública, y en especial la sanitaria, es, sin ninguna duda, la más opaca que puede haber. Apenas se traslada información de calidad asistencial, de gasto sanitario, de listas de espera, de costo de los procesos, de evolución de la actividad, etc. y, cuando se traslada, es de tal deliberada complejidad que a cualquier persona no especializada le resulta francamente difícil de descifrar. Si la salud es un derecho fundamental, ¿por qué tanta opacidad? De nada sirve tener la posibilidad de libre elección de profesional sanitario, o incluso de hospital, si no puedo tener acceso a información que me permita formarme un criterio. Una vez más, la conformación de una sociedad civil fuerte, con sólidas iniciativas participativas que abran las puertas de forma real a aquellos para los cuales trabajamos, resulta indispensable para hacer del derecho a la salud una realidad social.

Los proveedores sanitarios endógenos, homogéneos y, en muchas ocasiones, orientados en un 98 % a la resolución de problemas de salud ya existentes, necesitan levantar la mirada y acometer la planificación estratégica a medio y largo plazo integrando todos los elementos de la Planetary Health como herramientas de desarrollo de negocio. Como decía Albert Einstein: “Si haces siempre lo mismo, no esperes resultados diferentes”.

Es, pues, la Planetary Health una visión ampliada y amplificada de la experiencia de paciente, donde la dimensión de la definición de salud de la OMS (“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Organización Mundial de la Salud. Octubre de 2006. Constitución de la Organización Mundial de la Salud. 45. Ginebra) desarrolla todo su alcance poniendo, sin ningún género de dudas, el énfasis en la persona, por lo que no nos queda otra que debatir ampliamente sobre el concepto de persona a fin de que nuestra intervención sea, en todas las dimensiones de ese ser digno en sí mismo, capaz de transformar el mundo y de alcanzar la verdad, poseedor de una libertad que le permite autodeterminarse y decidir en parte no solo su futuro, sino su modo de ser, enraizado en el mundo de la afectividad.

Pasemos a la acción: ¿Cómo ponemos a las personas en el centro?

La primera cuestión que hay que resolver es si realmente queremos que las personas estén en el centro. Para empezar, el mundo sanitario habla de humanización de la salud y el mundo sociosanitario (la atención a mayores, principalmente) habla de atención centrada en la persona. Sinceramente, me parece mucho más acertada la segunda tendencia, puesto que hablar de humanizar la salud es, cuando menos, paradójico, ya que sería como hablar de humedecer el mar. A la vez, me asalta otra pregunta retórica: ¿cómo hemos llegado hasta aquí?, ¿cómo es posible que necesitemos HUMANIZAR la salud? Porque eso, implícitamente, indica que la realidad es que está deshumanizada…

Poner a las personas en el centro no siempre es tarea sencilla; de hecho, es sustancialmente compleja, de tan básica que resulta. Nos encanta hacer las cosas según nuestro criterio, pensando o imaginando lo que los demás precisan o quieren. Todo por nuestros pacientes, pero sin nuestros pacientes. Empero, además, deberíamos añadir al resto de los ciudadanos, es decir, el sistema sanitario no es solo para las personas que circunstancialmente están enfermas, sino que está al servicio de toda la sociedad, y también de los que en este preciso momento no están enfermos o no se sienten enfermos.

La percepción del otro es de vital importancia en el proceso de garantizar la salud, como en otros muchos. Poner el foco en el otro y no en los intereses, necesidades o deseos propios es determinante. Lo explica magistralmente J. C. Casco en su artículo “Planta un olivo”, en el que nos hace partícipes de una historia personal: “Hace años, cuando mi padre araba el olivar con su yunta de mulas, me dijo que su abuelo había plantado aquellos olivos para que sus nietos y bisnietos tuvieran aceitunas. Yo era pequeño y no lo entendía. ¡Ufff!, le dije a mi padre, qué pérdida de tiempo, sembrar y trabajar tan duro durante años para que otros recojan los frutos. Mi padre me replicó: La vida tendrá sentido para ti cuando hagas cosas con un propósito superior. Cuando seas mayor lo entenderás”. Mi estimado Juan Carlos Casco lo entendió; sin embargo, lo que no tengo tan claro es que el resto de la sociedad lo haya entendido también. Viviendo en un entorno donde lo único que prima es la inmediatez, los resultados cortoplacistas, por ende, todas las políticas sociales y sanitarias que se implantan tienen esa perspectiva; el resultado se nos queda las más de las veces también corto, pero no solo en el plazo, sino en la resolución real de los problemas que nos acucian y cada vez con mayor virulencia.

Los abuelos y bisabuelos de Juan Carlos trabajaron muy duro para que él disfrutara de aceitunas, pero también para que yo y tú y el otro gocemos de un aceite maravilloso que nos nutre, nos inspira el alma y nos genera una experiencia inconmensurable. La dimensión social, el efecto sobre toda la humanidad del trabajo de unas personas concretas es el auténtico sentido de la Planetary Health, de la salud planetaria. Sin el propósito del otro, los profesionales de la salud carecemos de esencia y nos convertimos en meros instrumentos de robótica de una cadena de producción.

El otro es aquel al que cuidamos, al que estamos consagrados profesionalmente desde una elección libre de nuestra dedicación laboral a la actividad sanitaria, sea esta asistencial o no. El otro requiere un compromiso real de salir de uno mismo y acercarse hasta donde él o ella está, tanto física como anímica o incluso espiritualmente. La manida empatía nos hace ponernos en el lugar del otro, pero, muchas veces, si llegamos a ella lo hacemos de forma superficial, insustancial y somera. Sabemos que el otro tiene su historia, sus valores, su situación económica, su entorno afectivo, su trabajo o su no-trabajo, su cultura, su dimensión trascendente, una riqueza insondable y personal en la que en demasiadas ocasiones no queremos entrar porque, finalmente, “estorba” a nuestro propio proceso asistencial o sencillamente laboral.

Hay conceptos con los que, de tan grandes y genéricos que son, una inmensísima mayoría de personas afirma estar totalmente comprometida con ellos: la paz en el mundo, la erradicación del hambre y la extrema pobreza, la humanización de la salud y la atención centrada en las personas. Pero el recorrido es largo. Cuando preguntas: «¿Cuál ha sido tu primer paso para lograr la paz en el mundo, erradicar el hambre y la extrema pobreza, humanizar la salud y centrar la atención en las personas?», hay un nutrido grupo de personas que te responden con otra pregunta: «¡Ah!, ¿pero tengo que hacer algo? ¿No es suficiente con estar de acuerdo con ello?». Otras muchas personas podrán dar ese primer paso; muchas menos, el segundo, y muy pocas, el tercero. Concretar los ideales es tarea ardua que supone implicación, compromiso y exposición; hay que bajar al barro y, en muchas ocasiones, esto significa salir de nuestro minúsculo espacio vital, en el que nos encontramos cómodos. Además de pérdida de ingenuidad, pérdida de candidez, pérdida de inmadurez emocional.

Una vez que nos situamos ante el otro y tenemos claro que, realmente, lo queremos poner en el centro de nuestro quehacer profesional, viene la parte compleja: cómo hacerlo realidad. Los centros hospitalarios están diseñados y conceptualizados para facilitar el trabajo a los profesionales de la salud. Unos profesionales que, por otra parte, están siendo profundamente maltratados por sus contratadores, a la vez que están soportando una presión asistencial que jamás se reduce, sino todo lo contrario: aumenta. No se puede pensar en mejorar la experiencia del paciente sin haber logrado mejorar previamente y de manera sustancial la experiencia del sanitario. No nos olvidemos nunca de que solo podemos dar aquello que tenemos. Si no tenemos algo, difícilmente lo podremos aportar.

Hacer realidad la focalización en las personas puede ir desde que, efectivamente, las líneas estratégicas de prestación sanitaria se generen en un entorno participativo de la sociedad a la cual atiende y que es representativo de toda la sociedad, hasta un detalle tan sencillo como dirigirse a las personas siempre por su nombre, de forma cordial, pero sin llegar a extralimitarse (vida, cariño, cielo, cualquier diminutivo cariñoso de abuela, abuelo, etc.). Puede ir desde el diseño arquitectónico de los centros asistenciales (con o sin internamiento), donde el objetivo sea que las personas que acuden a ellos se sientan acogidas (en un entorno de hospitalidad, con un tamaño asumible y que facilite su interacción) sin ningún tipo de barreras (no solamente para la diversidad funcional física y motriz, sino también para las sensoriales o cognitivas), hasta el cuidado de los procesos al final de la vida y la diversidad de concepción de la trascendencia.

La militancia social como herramienta de mejora en la salud

Ya me he referido a la trascendencia de los determinantes sociales en la salud de las personas; de hecho, es el principal determinante de la salud hoy en día. Nuestro código postal adquiere mucha mayor importancia que los equipamientos de nuestro centro hospitalario de referencia, por ejemplo. El bien común no brota de forma espontánea: nuestra sociedad precisa de mujeres y hombres con una dimensión política que enfoquen los problemas de nuestro entorno y acometan las reformas que son indispensables para garantizar el derecho a la salud de los ciudadanos. Cuanto más le damos la espalda a la participación política, más complejo será resolver los grandes retos de nuestro tiempo.

Solamente a través de la participación en movimientos sociales, en instituciones políticas y en la sociedad civil en general se conforman las personas dedicadas al bien común, a la plasmación en políticas concretas que pragmaticen los conceptos, como es el caso de la salud planetaria.

Otro aspecto de vital importancia es el económico: solamente garantizando el sustento económico de las poblaciones, generando recursos económicos para facilitar los cuidados y logrando un modelo de desarrollo donde también la persona esté en el centro y no exclusivamente la maximización de los beneficios, se logrará mejorar las condiciones de salud de la población. El tejido empresarial es importantísimo en este sentido y se debe cuidar y fomentar una actividad económica que tenga integrados los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Agenda 2030 en su planificación estratégica.

La dimensión cultural, tanto en el sentido de fomento de la cultura y las artes como en el respeto y cuidado del fenómeno multicultural con el que nos encontramos en todas las ciudades y pueblos de nuestra geografía, es otro aspecto enmarcado plenamente en la Planetary Health.

Nunca he visto mejorar tanto a un paciente como cuando hemos tenido música en directo en el hospital. Las exposiciones de arte en las plantas de hospitalización o en las consultas externas son un elemento terapéutico más. Estos efectos curativos del arte no son la única razón por la que es tan importante en la Salud Planetaria; una sociedad en la que se mima la cultura es una sociedad cohesionada, una sociedad en la que se viven los valores comunitarios y donde se expresa con belleza el sentimiento de un pueblo. Cultura y sociedad civil conformada son sinónimos.

Solamente podemos acompañar a un pueblo en las prestaciones de salud si conocemos a fondo su cultura, si la incorporamos a los procesos asistenciales y si garantizamos el respeto de esta, con un único límite: el respeto a la dignidad de todas las personas por igual y a los derechos humanos. La multiculturalidad es un hecho; no todos los habitantes del Estado tienen las mismas características culturales o religiosas. Aun viviendo aquí, debemos tener en cuenta todos los aspectos culturales de la población para integrarlo en las prestaciones de salud. El nacimiento, la vida y la muerte se viven de forma muy distinta según la cultura de procedencia de las personas.

La dimensión política, económica, cultural y social de la salud es, sin duda, la asignatura pendiente del sistema sanitario, pues existe una disociación casi total. Desde hace poco se está implantando en algún territorio del Estado la Atención Integrada Social y Sanitaria, sin duda el camino por el que ir ampliando las miras en la prestación sanitaria, aunque aún está lejos de una visión integradora de todos los parámetros que contempla la Salud Planetaria como elementos indisociables de dicha prestación sanitaria.

Universidades Populares y Planetary Health

Una de las instituciones que ha venido desarrollando el actual concepto de Salud Planetaria desde su nacimiento (como institución) son las Universidades Populares. Ni que decir tiene que en aquellos tiempos jamás se había oído hablar de Salud Planetaria o Planetary Health, pero el concepto ha llegado para poner nombre a una parte de la acción llevada a cabo por las Universidades Populares, instituciones que fueron determinantes en los procesos de alfabetización y adquisición de competencias básicas para un importantísimo número de personas. Estimado lector: esto es hacer Salud Planetaria. Dotar de las herramientas básicas de participación social, ciudadana y cultural a la población es una de las acciones más importantes en la consecución de la mejora de sus condiciones de salud. Como he indicado a lo largo de este capítulo, los determinantes sociales son los más importantes en nuestra calidad de vida y en nuestro estado de salud; por consiguiente, la acción desarrollada por las Universidades Populares ha sido, y es, un elemento clave para la mejora de la salud.

Necesitamos gestores sanitarios con espíritu emprendedor y holístico. Necesitamos profesionales sanitarios con unas competencias que les aporten una visión global y panorámica de la salud. Necesitamos agentes de salud en cada esquina de nuestras aldeas, pueblos, barrios y ciudades. Necesitamos una comunidad de personas gestoras de su propia salud. Para ello es imprescindible que las competencias genéricas se desarrollen. No puedo por menos que sumarme al reto de las Universidades Populares de ser la punta de lanza de la capacitación en competencias genéricas de la población, porque esta es, sin duda, la única forma de transformar de forma sólida el actual concepto y modelo de prestación sanitaria. Una capacitación que, del mismo modo que la lluvia suave cala los campos hasta empaparlos y eleva sobre ellos la silueta de los olivos centenarios, nos recuerde que la vida tiene sentido cuando hacemos las cosas con un propósito superior.