La humanidad total, sin excepciones, está viviendo los impactos de la pandemia por la covid-19, aunque estos no son iguales en todas las personas, ni en términos de riesgos de contagio, de enfermar y de morir, ni de acceso a una atención en salud oportuna y de calidad y de salir de la pandemia con mejores capacidades y mayor resiliencia individual y comunitaria. Comprender lo anterior es importante y necesario para superar las respuestas que homogeneizan a las poblaciones, las estrategias y acciones, además de para construir puentes permanentes y sostenidos de diálogo y praxis conjunta entre los actores e instituciones y las organizaciones políticas, económicas, académicas, técnicas y ciudadanas.

Tradicionalmente, el abordaje de la situación de salud de las poblaciones ha sido, paradójicamente, a partir de un enfoque centrado en la enfermedad, en las acciones curativas y en el predominio de las acciones del profesional de la medicina, y se ha marginado y subordinado a los otros profesionales de la salud, a pesar de que la salud es una expresión de las condiciones de vida individuales y colectivas. Como afirmaba hace tres décadas el epidemiólogo venezolano Pedro Luis Castellanos (1992), y que sigue vigente hoy, “las ciencias médicas disponen en la actualidad de un impresionante arsenal tecnológico, con capacidad para evitar la mayoría de las muertes prematuras, siempre que exista accesibilidad universal, oportuna y eficiente para todos los sectores sociales. Sin embargo, solo el mejoramiento de las condiciones de vida y de trabajo de la población puede asegurar cambios sustantivos en los procesos determinantes de la situación de salud de los diferentes grupos de población”.

Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió “los determinantes sociales de la salud(DSS) como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana; de manera más integral y contextual, la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) y el Centro Brasileño de Estudios de la Salud (CBES) (2011) desarrollan la categoría de Determinación Social de la salud, que, a diferencia del concepto de “determinantes sociales”, posibilita devolver al fenómeno salud su carácter complejo, multidimensional e histórico y permite profundizar el estudio de las diferencias y las injusticias sociales para revertir las inequidades de clase, de etnia y de género que subyacen en cada sociedad. El fomento de la organización, la participación y movilización social forman parte del proyecto de transformación social que se promueve desde esta perspectiva para defender la vida y los derechos humanos integrales”. Concepto operativo que, al aplicarse en la formulación de políticas públicas, en la organización y funcionamiento de los sistemas y servicios de salud y en la formación de profesionales de la salud, ha mostrado resultados sostenidos de mejora integral de la situación de salud de los diferentes grupos de población en países como Suecia, Finlandia, Canadá y Costa Rica, entre otros.

Relacionado con lo anterior, en salud se han definido como campos de acción prioritarios la promoción de la salud, la prevención y control de riesgos, la recuperación o curación y la rehabilitación (Beldarraín 2002). Históricamente, en la mayoría de los países con índices de desarrollo humano medio-bajo y bajo se han priorizado las acciones de recuperación o curación y las acciones de prevención, con frecuencia, son puntuales y periódicas, no integrales ni sostenidas, y la rehabilitación y la promoción de la salud muchas veces son incipientes, limitadas y marginales.

La primera conferencia internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emitió una CARTA dirigida a la consecución del objetivo «Salud para todos en el año 2000” (https://www.paho.org/es/temas/promocion-salud). Han transcurrido más de tres décadas y aún quedan muchas tareas pendientes para que la promoción de la salud sea en muchos países un campo de acción, de decisiones e inversiones prioritarias por parte de los Estados, y una demanda por parte de las sociedades. Lo anterior motivó el mandato actual de promoción de la salud para la región de las Américas, la estrategia y plan de acción sobre promoción de la salud en el contexto de los ODS 2019-2030 aprobada en el 57 Consejo Directivo (2019).

Dicho Consejo propone cuatro líneas estratégicas de acción esenciales para promover la salud: fortalecer entornos saludables, facilitar la participación y el empoderamiento de la comunidad, fortalecer la gobernanza y la acción intersectorial, y abordar los determinantes sociales de la salud y fortalecer los sistemas y servicios de salud. La pandemia por covid-19 ha creado oportunidades para que los países avancen a la hora de poner en funcionamiento estas líneas estratégicas, ya que, si bien lo más visible de la pandemia son las personas que se contagian, enferman y mueren, las posibilidades de que los escenarios pospandemia se vivan con mayor resiliencia, solidaridad, al reconstruir relaciones sinérgicas y positivas entre las personas y el ambiente, y que los sistemas y servicios de salud sean más integrales, humanizados, pertinentes y con calidad, está condicionado en gran parte por un enfoque más integral e inclusivo de la salud, en el cual su promoción sea colocada en la Agenda Pública de prioridades para el Estado y la ciudadanía.

Coronel (2017) plantea que la promoción de la salud “abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a aumentar las habilidades y capacidades de las personas (su función a nivel individual), sino también las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas que tienen impacto en los determinantes de salud (su función a nivel colectivo)”. Profundizando en la situación de salud de las poblaciones en América Latina, el autor citado concluye que una de las estrategias más eficaces para superar la falta de equidad y la baja calidad de la atención en salud es la promoción de esta, al ser cada vez más evidente que las estrategias en este campo deben considerar un enfoque social, comunitario y político integral que permita el acceso equitativo a respuestas efectivas en salud. En esa línea de pensamiento una de las realidades que la pandemia de la covid-19 ha evidenciado son las crecientes brechas de equidad (entendemos por “equidad” la superación de todas aquellas diferencias evitables, injustas y excluyentes, y la igualdad de oportunidades para que a nivel individual y colectivo se viva la garantía del derecho a la salud y de la atención en salud como bien público social), brechas que solo pueden ser enfrentadas con políticas públicas intersectoriales de largo alcance al fortalecer la institucionalidad pública en salud, empoderar a la ciudadanía de su derecho a la salud y al promover su organización, movilización y despliegue de capacidades.

La promoción de la salud es para De La Guardia (2020) el proceso que permite que las personas incrementen su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarlos; en otras palabras, “promoción de la salud” no es sinónimo de “autocuidado”, categoría que, muchas veces, se utiliza para justificar que el Estado disminuya o pierda su responsabilidad de ser el principal garante del derecho a la salud de la población. Las personas para empoderarse y actuar individual y colectivamente a fin de favorecer e impulsar los factores determinantes de la salud (no solo de prevenir la enfermedad) deben participar activa, crítica y propositivamente de la implementación de políticas públicas que, de manera intersectorial y sostenible, favorezcan el empoderamiento y la participación social legítima y auténtica.

Otro aspecto importante que hay que desarrollar es que la promoción de la salud nos ayuda a comprender mejor las estrechas relaciones entre la salud y la cultura, la salud y la educación, la salud y el ambiente, la salud y la política y la salud y la ética. A continuación, y de manera sucinta, abordaremos dichas interrelaciones.

Para abordar las relaciones entre cultura y salud, Gonzales (2017) define que la cultura es un constructo social y, por tanto, también cambian los hábitos que se constituyen como pautas culturales y socialmente aceptadas; de este modo, los comportamientos más o menos saludables adquieren diferente dimensión en función de la trascendencia social que tengan en un momento determinado. Desde este enfoque, los programas y proyectos de salud que tienen como propósito modificar determinados comportamientos, hábitos y costumbres poco saludables en grupos de población, deben considerar la cultura como algo determinante y no como algo marginal.

Un ejemplo de los resultados de no considerar la dimensión cultural de la situación de salud es cuando, durante la pandemia por la covid-19, se financiaron costosos proyectos de capacitación del personal de salud y de grupos comunitarios y costosas campañas de comunicación con el objetivo de incorporar nuevas prácticas asociadas a las llamadas medidas de bioseguridad (uso de mascarilla, distanciamiento entre personas de por lo menos dos metros, no más saludos con besos y abrazos, entre otras); se desarrollaron cursos y se elaboraron mensajes en los que, básicamente, se difundían los contenidos técnicos sobre el coronavirus, las formas de contagio y las medidas preventivas, y se hacía abstracción de las características culturales de la población que participa de la capacitación (sus creencias, tradiciones, costumbres, cosmovisiones, etc.). El resultado: tal vez mayores conocimientos, que, sin embargo, no se tradujeron en mejores o nuevas prácticas.

La estrecha y compleja relación entre salud y educación se ha visibilizado y priorizado a lo largo de varias décadas y en los últimos dos años en múltiples políticas y estrategias durante la pandemia de la covid-19. Es pertinente en este contexto retomar los conceptos de “educación” y “comunicación” para la salud del Ministerio de Salud de Colombia a través de Proinapsa (2014): “son acciones que se realizan para contribuir a la salud integral de las personas; donde ellas desarrollan su potencial y sus capacidades para actuar de manera consciente en el cuidado integral de su propia salud y de las condiciones del entorno físico y sociocultural al que pertenecen, en el marco del ejercicio político que les corresponde como ciudadanos. Se basa en el encuentro de saberes, el diálogo, una comprensión holista de la persona y la búsqueda de sentido; que lo lleve a desarrollar un saber (tener razones), comprender (concebir la esencia), sentir (desear) y actuar (tener las habilidades); es decir, que queda impregnada su cabeza, su corazón y sus manos”.

No siempre este abordaje integral, a partir de la concepción de la salud y la educación como derechos humanos fundamentales y espacios de ejercicio de ciudadanía, es el que orienta las decisiones intervenciones e inversiones en los diferentes niveles de gestión de los sistemas de salud y educación (conducción, planificación, monitoria y evaluación, instancias descentralizadas, centros de salud y centros educativos, comunidades y familias); en ocasiones prevalece un enfoque utilitarista en uno y otro sector, aun cuando existe evidencia acumulada de que los centros educativos, por su propósito de que los estudiantes desarrollen aprendizajes con calidad y equidad, son uno de los principales espacios para la promoción de la salud. Entendiendo “calidad de los aprendizajes” como un atributo determinado por la pertinencia, en cuanto a que sirven para aprovechar las oportunidades y desplegar potencialidades y capacidades a nivel individual y colectivo; y “equidad” como el aseguramiento de que todo estudiante tiene igual acceso a oportunidades de éxito en el aula y en la vida (CEA-Esperanza Honduras, 2022).

Sobre la interrelación entre salud y ambiente, en palabras de la OPS (2022), “La salud pública ambiental, que se refiere a la intersección entre el medioambiente y la salud pública, aborda los factores ambientales que influyen en la salud humana, y que incluyen factores físicos, químicos y biológicos, y todos los comportamientos relacionados con estos. Conjuntamente, estas condiciones se denominan determinantes ambientales de la salud. Las amenazas para cualquiera de estos determinantes pueden tener efectos adversos en la salud y el bienestar en toda la población. Abordar los determinantes ambientales de la salud mejora directamente la salud de las poblaciones. Indirectamente, también mejora la productividad y aumenta el disfrute del consumo de bienes y servicios no relacionados con la salud.”

El impacto del deterioro ambiental a nivel mundial se expresa en personas que enferman, mueren y desarrollan discapacidades. Según la OPS (2022), el 13 % de muertes en las Américas son atribuibles a los riesgos ambientales; son 847 000 las personasquemueren al año. En el mundo, aproximadamente 28 millones de personas carecen de acceso a una fuente de agua mejorada, 83 millones de personas carecen de acceso a instalaciones de saneamiento mejorado y 15,6 millones practican aún defecación al aire libre, lo que provoca cerca de 30 000 muertes evitables por año. Una situación vergonzosa, injusta e inhumana si consideramos los desarrollos en conocimiento y tecnología con los que el mundo cuenta hoy.

El cambio climático es una realidad, un proceso condicionado, principalmente, por acciones humanas y decisiones políticas y económicas que subordinan el ser al tener, y por el predominio en el mundo de un sistema de producción altamente contaminante y antinatural. La OPS (2022) reconoce que los factores relacionados con el clima inciden cada vez más en la salud y en el bienestar de la población de la región de las Américas, porque perturba los sistemas físicos, biológicos y ecológicos mundiales. Los efectos sobre la salud pueden ser, entre otros, un mayor número de enfermedades respiratorias y cardiovasculares, traumatismos y defunciones prematuras relacionadas con fenómenos meteorológicos extremos, inseguridad alimentaria y contaminación del aire, además de amenazas para la salud mental y cambios en los patrones de transmisión de enfermedades transmitidas por vectores.

Si nos vamos más allá de la enfermedad y de los riesgos para la salud, desde la mirada de la promoción de la salud, es importante y necesario vincular a través del Estado, del sector económico, de la ciudadanía y la academia, por lo menos, cinco de los objetivos de desarrollo sostenible (ODS) que abordan los determinantes ambientales de la salud: agua, saneamiento e higiene, calidad del aire, seguridad química y acción por el clima, lo cual contribuirá directa e indirectamente en el logro del ODS 3 a la hora de garantizar vidas saludables y promover el bienestar para todos en todas las edades. 

Una relación muchas veces obviada y marginada es la existente entre salud y política. Sin embargo, en todas las conferencias mundiales sobre promoción de la salud se destaca que la política, junto a otros determinantes económicos, sociales, culturales, ambientales, conductuales y biológicos, puede fomentar la salud o perjudicarla. También en estas conferencias y en sus declaraciones y líneas estratégicas de acción se ha identificado el reto de transformar las actuales estructuras económicas y políticas generadoras de inequidades y exclusiones para alcanzar la salud y el bienestar para todos y todas. Se necesita avanzar con velocidad y eficacia en las necesarias transformaciones estructurales, organizacionales y funcionales de los sistemas y servicios de salud, para lo cual se requiere el compromiso real y sostenido de los actores que son el Gobierno y la plena participación de la ciudadanía, no solo consultándole sobre necesidades y expectativas, sino siendo actor protagónico que aporta sus saberes y experiencias en la formulación de políticas y estrategias en su implementación, monitoria, evaluación y ajuste.

Por otra parte, tal como lo señala Gómez, J. (2019), la falta de voluntad política, desconocer la existencia de desigualdades y políticas que hay que poner en marcha, fondos públicos insuficientes, falta de capacidad para llevar a cabo proyectos multisectoriales y falta de apropiación del problema por parte del sector sanitario, se convierten entonces en limitantes que impiden la implementación de políticas que permitan disminuir las inequidades en salud.

Vicente Navarro (2007), un referente mundial en el campo de las políticas de salud, planteó ya hace varios años un vacío que, a fecha de hoy, continúa siendo una tarea no cumplida totalmente por las universidades y los investigadores al señalar que muy pocos estudios científicos han analizado las consecuencias de la agenda política de los partidos gobernantes en la salud de las poblaciones. Y es que es sorprendente la falta de investigación en este tema, ya que, en países democráticos, el poder político determina las políticas públicas, incluidas las políticas de salud. Además, si los poderes políticos elegidos democráticamente no fueran capaces de influir en la política pública estaríamos ante una severa crisis de la democracia.

Otro reto importante lo plantea García-López (2019) con respecto a la urgencia de construir los ineludibles y necesarios vínculos entre ética y salud, ya que “la búsqueda de la salud de la población implica el predominio de conceptos que quizá habían quedado relegados en la bioética más tradicional: el bien común, la equidad, la solidaridad ―siguiendo a Ángel Puyol (Puyol 2017), sería preferible el concepto de fraternidad, que encierra también un sentido emancipador de luchas frente a múltiples formas sociales de exclusión, sumisión, arbitrariedad, discriminación y humillación―, la reciprocidad, el bienestar de la población y la buena gobernanza, sin olvidar conceptos ya arraigados en la bioética y que deben ser incuestionables, como es el del respeto hacia las personas y su inherente dignidad”.

Carmen Amaro (2013) plantea que los valores son constructos sociales, que se forman en el diálogo entre sujetos por medio de la reflexión y el debate, con la carga de emoción que acompaña a la defensa de las convicciones, y agrega que los valores fundamentan los principios que sirven de guía para las actitudes, las que, a su vez, fundamentan las normas que regulan la conducta del hombre hacia el mejoramiento humano.

Considerando lo anterior, la praxis de la promoción de la salud está sustentada en el compromiso social de los actores gubernamentales y de la ciudadanía como expresión en aplicaciones prácticas de los valores morales construidos (Amaro, C. 2013), orientados a la modificación de estructuras injustas y contrarias a la vida y, en el caso de la salud, a desplegar todas las capacidades, potencialidades y oportunidades que la favorezcan.

Posicionar la promoción de la salud como prioridad en la agenda pública de nuestros países y traducir los postulados políticos, técnicos y éticos que la sustentan en acciones efectivas, incluyentes y sostenibles requiere contar con las personas, a nivel individual y colectivo, que asuman y se comprometan con dicha tarea. Superando la visión tradicional del desarrollo de los recursos humanos en salud, centrado en la eficiencia y en programas de capacitación, muchas veces, de corte eminentemente teórico y con baja pertinencia en relación con la salud de las poblaciones y sus determinantes sociales.

Debe ampliarse la visión acorde con los principios de la promoción de la salud y asumirse que quienes conducen y gestionan los sistemas y servicios de salud en los diferentes niveles (los trabajadores de la salud, los ciudadanos y ciudadanas y los actores de otros sectores, instituciones y organizaciones que intervienen, deciden, actúan e invierten en el complejo campo de la salud) son sujetos con una carga de valores, expectativas, necesidades, aspiraciones, saberes y experiencias que deben ser valorados y comprendidos para construir unidad en la diversidad. Parafraseando a Paulo Freire, nadie desarrolla solo las capacidades para actuar promoviendo la salud, nadie desarrolla a nadie, los hombres y mujeres desarrollan sus capacidades en comunidad.

La promoción de la salud es, sobre todo, una praxis, una acción colectiva consciente de personas y grupos comprometidos con la utopía de un nuevo pensar y hacer en salud, y coincide con Testa (1993) en que la cimentación del futuro es una tarea cotidiana que se realiza día a día como construcción política, técnica y ética.

BIBLIOGRAFÍA